Coordonner les soins à domicile


Est concernée toute personne (quelque soit son âge (enfants, adultes), sa condition sociale):
– atteinte de polypathologies gériatriques, de maladies graves et/ou évolutives
– en situation complexe et/ou de vulnérabilité (difficultés physiques, psychologiques, sociales…)
– en phase d’arrêt de traitements curatifs dans le cadre d’une pathologie évolutive (Soins palliatifs)
– en fin de vie

L’objectif est de proposer aux patients, à l’entourage et aux professionnels de santé, en lien avec le médecin traitant et tous les acteurs du domicile:
– une organisation technique et logistique dans le cadre d’un retour ou d’un maintien à domicile
– une évaluation des besoins et une aide à la mise en place des soins et aides à domicile en faisant le lien entre les soignants et les structures médicales, sociales (CCAS…)Centre Communal d’Action Sociale  ou médico-sociales pour favoriser leur coopération.
– Un appui et des conseils personnalisés (prise en charge de la douleur, alimentation, aides à domicile, adaptation du logement, mises en place d’aides…)
– un appui à la coordination pour favoriser la continuité de la prise en charge (organiser, préparer, éviter ou réduire l’hospitalisation…)
– Une optimisation des liens « ville/établissement médicaux »
– la mise en place à domicile d’un dossier de soins coordonnés.
– la mise en place d’un soutien psychologique pour le malade et/ou son entourage si  nécessaire
– l’accompagnement du patient et de sa famille.
– l’apport d’aide sociale en lien avec les services les plus adapté et d’aide financière (dotation spécifique soins palliatifs en partenariat avec la CPAM et la MSA – sous condition de revenus)

Cette coordination territoriale d’appui aux soins est gratuite pour les patients et assurée par une équipe de professionnels formés à ces prises en charge spécifiques.

Elle s’appuie sur une étroite collaboration avec l’équipe soignante libérale de proximité.
Le médecin traitant reste le prescripteur et l’équipe soignante habituelle continue la prise en charge.
L’équipe de coordination du réseau n’effectue aucun soin.

 Actions de santé

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